راهنمای تشخیص و درمان کووید-۱۹ در بارداری؛ تعریف موارد، مراحل بیماری، درمان سرپایی و شرایط بستری

کووید-۱۹ در بارداری را بر اساس علائم بالینی، شواهد اپیدمیولوژیک، یافته‌های تصویربرداری و نتیجه آزمایش به سه گروه «مشکوک»، «محتمل» و «قطعی» تقسیم می‌کنند و سیر بیماری را در چهار مرحله بررسی می‌کنند. در این مقاله ملاک‌های هر گروه، مراحل بیماری، مراقبت و درمان سرپایی در منزل و اندیکاسیون‌های بستری زنان باردار را بر اساس راهنمای بالینی مورد استناد مرور می‌کنیم.

توجه: این مقاله جنبه آموزشی دارد و جایگزین ویزیت پزشک نیست. راهنماهای درمانی کووید-۱۹ با گذشت زمان و بر اساس شواهد جدید تغییر کرده‌اند. دارو، دوز و مدت مصرف را فقط پزشک معالج تعیین می‌کند و زن باردار نباید خودسرانه دارو مصرف کند. در صورت بروز تنگی نفس، تب بالا یا هر نشانه هشدار، فوری به پزشک یا بیمارستان مراجعه کنید.

خلاصه سریع

• مورد مشکوک: علائم بالینی همراه با شواهد اپیدمیولوژیک، یا بیماری تنفسی حاد نیازمند بستری
• مورد محتمل: مورد مشکوک با تماس مستقیم، یافته تصویربرداری مطابق کووید یا از دست دادن حاد بویایی و چشایی
• مورد قطعی: تأیید آزمایشگاهی ویروس، صرف‌نظر از علائم
• درمان سرپایی: مراقبت علامتی، هیدریشن و جداسازی؛ در موارد سرپایی داروی ضدویروسی توصیه نمی‌شود
• بستری: زنان باردار در مرحله شدید یا بحرانی، و زنان باردار با بیماری زمینه‌ای در هر مرحله، باید در بیمارستان سطح ۳ بستری شوند

فهرست مطالب

• تعریف موارد مشکوک، محتمل و قطعی
• سیر بیماری و مراحل آن
• درمان سرپایی و مراقبت در منزل
• اندیکاسیون‌های بستری
• نتیجه‌گیری
• پرسش‌های متداول

۱. تعریف موارد مشکوک، محتمل و قطعی کووید-۱۹

مورد مشکوک

• الف) بیماری که هم علائم بالینی و هم ملاک اپیدمیولوژیک دارد. علائم بالینی شامل شروع ناگهانی تب و سرفه، یا شروع ناگهانی علائمی مانند سرفه، ضعف عمومی و خستگی مفرط، سردرد، درد عضلانی، گلودرد، آبریزش بینی، تنگی نفس، بی‌اشتهایی، تهوع، استفراغ، اسهال و کاهش سطح هوشیاری است. شاهد اپیدمیولوژیک، اقامت، اشتغال یا مسافرت به مناطقی است که احتمال چرخش ویروس در آن‌ها وجود دارد (در ۱۴ روز گذشته).
• ب) فردی با بیماری تنفسی حاد که علائم او طی ۱۰ روز گذشته شروع شده و نیاز به بستری دارد.

مورد محتمل

• الف) بیمار مشکوکی که با یک بیمار محتمل یا قطعی در تماس بوده، یا عضو خوشه‌ای از بیماران است که دست‌کم یک مورد قطعی در میان آن‌ها گزارش شده است.
• ب) بیمار مشکوکی که یافته‌های تصویربرداری او به نفع کووید است؛ مانند انفیلتراسیون مولتی‌لوبولر یک یا دو طرفه، به‌ویژه انفیلتراسیون نواحی محیطی در سی‌تی یا رادیوگرافی قفسه سینه، و ground glass در سی‌تی.
• ج) بیماری که به‌طور حاد حس بویایی یا چشایی خود را از دست داده است.
• د) مرگ در بیمار مشکوک به کووید (طبق ملاک‌های بالا) که با دلیل دیگری توجیه نشود.

مورد قطعی

مورد قطعی، فردی است که ویروس عامل کووید در او به‌صورت آزمایشگاهی تأیید شده است، صرف‌نظر از وجود علائم و نشانه‌های بالینی.

۲. سیر بیماری و مراحل آن

سیر بیماری به چهار مرحله تقسیم می‌شود: مرحله صفر (بدون علامت)، مرحله یک (ابتدای عفونت)، مرحله دو (فاز تنفسی) و مرحله سه (فاز التهابی شدید). مرز دقیقی بین مراحل وجود ندارد و هم‌پوشانی ممکن است. تغییر فاز هم الزاماً به ترتیب نیست و ممکن است فرد از مرحله یک ناگهان به مرحله پیشرفته برسد. مرحله بیماری را نمی‌توان با یک‌بار اندازه‌گیری اکسیژن تعیین کرد. روند افت اکسیژن، یافته‌های رادیولوژیک و مجموع علائم بیمار باید راهنمای تصمیم‌های درمانی باشد.

مرحله صفر یا بدون علامت

تشخیص در این مرحله فقط با آزمایش RT-PCR ممکن است. این آزمایش هنگام بیماریابی در افراد بی‌علامتی که با مبتلایان به کووید-۱۹ با تست PCR مثبت تماس نزدیک داشته‌اند، یا هنگام غربالگری افراد بی‌علامت در مکان‌های تجمعی (مانند زندان) انجام می‌شود. این افراد ممکن است بعد از مدتی علامت‌دار شوند؛ بنابراین پایش علامتی آن‌ها لازم است.

مرحله یک (ابتدای عفونت)

این مرحله از نظر شدت، خفیف محسوب می‌شود. علائم آن شامل تب کمتر از ۳۸ درجه، گلودرد با یا بدون سرفه خشک، بدن‌درد، اسهال، بی‌اشتهایی، استفراغ، تهوع، از دست دادن حس چشایی و بویایی، سردرد، لرز، ضعف و خستگی مفرط است. این علائم در هر فرد متفاوت است و بیمار ممکن است یک یا چند مورد را داشته باشد. علائم حیاتی (RR، PR، BP) پایدار و اشباع اکسیژن ۹۵٪ یا بیشتر است و عموماً نیاز به بستری نیست.

بیمارانی که جزو گروه‌های پرخطر کووید هستند، عارضه‌دار محسوب می‌شوند و باید با دقت بیشتری پیگیری شوند. در صورت بروز علائم تشدید بیماری مانند تنگی نفس، باید مراجعه کنند تا اقدامات بعدی انجام شود.

مرحله دو (فاز تنفسی)

این مرحله به دو قسمت متوسط و شدید تقسیم می‌شود.

فاز تنفسی متوسط (Moderate): علائم قبلی با شدت بیشتر وجود دارد. ملاک‌های ورود به این مرحله:

1. علائم تنفسی با یا بدون تب ۳۸ و بیشتر
2. درصد اشباع اکسیژن بیش از ۹۵ درصد
3. درگیری ریوی کمتر از ۵۰ درصد

فاز تنفسی شدید (Severe): ملاک‌های ورود به این مرحله:

1. پیشرفت سریع علائم تنفسی، به‌ویژه تشدید تنگی نفس
2. RR بیش از ۲۴
3. PaO2/FiO2 < 300 mmHg و SpO2 < 95%
4. افزایش A-a gradient و درگیری ریه بیش از ۵۰ درصد

بروز انواع شدید بیماری در هر زمانی از سیر بیماری ممکن است رخ دهد و الزاماً مستلزم طی همه مراحل قبلی نیست.

مرحله سه (فاز تشدید التهاب، بحرانی)

ملاک ورود به این مرحله، وجود دست‌کم یکی از موارد زیر است:

1. علائم نارسایی تنفسی که با اکسیژن‌درمانی غیرتهاجمی بهبود نیابد
2. بروز نشانه‌های شوک
3. نارسایی چندارگانی

در این مرحله بیمار به مراقبت‌های ویژه نیاز دارد. زنان باردار در مرحله شدید یا بحرانی، و زنان باردار با بیماری زمینه‌ای در هر مرحله، باید در بالاترین سطح درمانی (سطح ۳ بیمارستانی) که بخش حاملگی پرخطر و بخش مراقبت ویژه دارد بستری شوند.

۳. درمان سرپایی و مراقبت در منزل

موارد سرپایی (گروه خفیف) معمولاً فقط به پیگیری و درمان نگهدارنده نیاز دارند و در این موارد داروی ضدویروسی توصیه نمی‌شود. در مراقبت در منزل و درمان سرپایی، باید به رابط پرخطر بهداشت اطلاع داده شود و پیگیری‌ها و ارجاع به بیمارستان در صورت نیاز انجام گیرد. اگر زن باردار با عفونت قطعی یا محتمل به بیمارستان منتقل می‌شود، حتماً باید پیش‌تر به بیمارستان مقصد اطلاع داده شود.

اجزای مراقبت در منزل

• درمان علامتی و تسکینی
• توصیه‌های بهداشتی و تغذیه‌ای
• جداسازی در منزل یا نقاهتگاه

درمان علامتی و تسکینی

بر اساس راهنمای مورد استناد، درمان دارویی مادران باردار شامل تب‌بر، مسکن و هیدریشن است. منظور از هیدریشن، مصرف مایعات در حد تحمل با دفع ادرار ۶ تا ۸ بار در روز است. برای تب‌بر و مسکن، استامینوفن ساده یک قرص ۵۰۰ میلی‌گرم هر ۸ ساعت تا حداکثر ۳ روز ذکر شده است. اگر مادر تا ۳ روز پاسخ نگرفت، باید برای بررسی مجدد به بیمارستان مراجعه کند.

داروهای دیگر: در این راهنما آمده است که بسته به شرایط بیماری، فقط به صلاحدید و تجویز متخصص عفونی یا داخلی و فوق‌تخصص ریه و در موارد خفیف، در روز اول شروع علائم و حداکثر در هفته اول، می‌توان هیدروکسی‌کلروکین را با دستور پزشک تجویز کرد. توصیه شده قرص همراه غذا مصرف شود و قرص دارای پوشش شکسته یا خرد نشود. استفاده از فلوروکینولون‌ها، به‌ویژه لووفلوکساسین، خطر آریتمی را افزایش می‌دهد. به مصرف هم‌زمان داروهای دیگری که این عارضه را تشدید می‌کنند، مانند متادون، اندانسترون، متوکلوپرامید، آزیترومایسین و کوئتیاپین، باید دقت شود.

خروج از قرنطینه

• اگر مادر بخواهد زودتر از مدت تعیین‌شده از قرنطینه خارج شود، باید دو نتیجه آزمایش منفی با فاصله دست‌کم ۲۴ ساعت داشته باشد.
• مادران بستری در موارد شدید و بحرانی، ۲۰ روز پس از شروع علائم می‌توانند از قرنطینه خارج شوند.

۴. اندیکاسیون‌های بستری زن باردار مبتلا به کووید-۱۹

بستری بیماران مشکوک یا مبتلا به کووید در بیمارستان در موارد زیر انجام می‌شود:

1. تب بیش از ۳۹ درجه با وجود درمان دارویی
2. وجود بیماری زمینه‌ای، مانند فشار خون یا دیابت کنترل‌نشده، و اورژانس‌های مامایی مانند پره‌اکلامپسی، پارگی زودرس کیسه آب و خونریزی رحمی
3. علائم و نشانه‌های بیماری متوسط یا شدید: اشباع اکسیژن کمتر از ۹۵٪، تعداد تنفس بیشتر از ۲۴ یا نیاز به حمایت تنفسی از جمله اکسیژن‌درمانی
4. بیماری بحرانی: نارسایی تنفسی، افت فشار خون با وجود هیدریشن مناسب، اختلال هوشیاری، اختلال کبدی یا کلیوی و اختلال قلبی

نشانه‌های نیاز احتمالی به بخش مراقبت ویژه

در صورت تداوم علائم زیر و با تشخیص و صلاحدید پزشک معالج، بیمار ممکن است به مراقبت در بخش ویژه نیاز داشته باشد:

• هیپوکسمی مقاوم به درمان غیرتهاجمی
• کاهش سطح هوشیاری
• ناپایداری همودینامیک
• هیپرکپنیا و خستگی تنفسی

نتیجه‌گیری

در این راهنما، کووید-۱۹ در بارداری بر اساس علائم، شواهد اپیدمیولوژیک، تصویربرداری و آزمایش به موارد مشکوک، محتمل و قطعی تقسیم می‌شود و مراحل بیماری از بدون علامت تا بحرانی بررسی می‌شود. موارد خفیف با مراقبت علامتی، هیدریشن و جداسازی در منزل پیگیری می‌شوند. زنان باردار در مرحله شدید یا بحرانی، یا با بیماری زمینه‌ای، باید در بیمارستان سطح ۳ بستری شوند. تصمیم‌های درمانی را همیشه پزشک بر اساس روند بیماری و شرایط هر مادر می‌گیرد.

منبع محتوا: دکتر کیانا شیرانی، متخصص بیماری‌های عفونی و عضو هیئت علمی دانشگاه علوم پزشکی اصفهان

پرسش‌های متداول درباره کووید-۱۹ در بارداری

مورد مشکوک کووید-۱۹ در بارداری چه علائمی دارد؟

شروع ناگهانی تب و سرفه، یا علائمی مانند ضعف و خستگی مفرط، سردرد، درد عضلانی، گلودرد، آبریزش بینی، تنگی نفس، بی‌اشتهایی، تهوع، استفراغ، اسهال و کاهش سطح هوشیاری، به‌همراه سابقه اقامت یا مسافرت به مناطق دارای چرخش ویروس در ۱۴ روز گذشته.

چه موقع زن باردار مبتلا به کووید-۱۹ باید بستری شود؟

در صورت تب بیش از ۳۹ درجه با وجود درمان، بیماری زمینه‌ای یا اورژانس مامایی، علائم متوسط یا شدید (اشباع اکسیژن کمتر از ۹۵٪ یا تعداد تنفس بیشتر از ۲۴) و بیماری بحرانی.

آیا در موارد سرپایی داروی ضدویروسی توصیه می‌شود؟

بر اساس این راهنما، در موارد سرپایی (گروه خفیف) داروی ضدویروسی توصیه نمی‌شود و درمان به مراقبت علامتی و نگهدارنده محدود است.

مراقبت در منزل از مادر باردار مبتلا به کووید-۱۹ چیست؟

درمان علامتی و تسکینی (تب‌بر، مسکن و مصرف مایعات)، توصیه‌های بهداشتی و تغذیه‌ای، و جداسازی در منزل یا نقاهتگاه. اگر علائم تا ۳ روز بهتر نشد، مراجعه مجدد به بیمارستان لازم است.

مادر باردار چه زمانی می‌تواند از قرنطینه خارج شود؟

برای خروج زودتر از مدت تعیین‌شده، دو نتیجه آزمایش منفی با فاصله دست‌کم ۲۴ ساعت لازم است. مادران بستری در موارد شدید و بحرانی، ۲۰ روز پس از شروع علائم می‌توانند از قرنطینه خارج شوند.

زن باردار مبتلا به کووید-۱۹ شدید در کدام بیمارستان بستری می‌شود؟

در بالاترین سطح درمانی (سطح ۳ بیمارستانی) که بخش حاملگی پرخطر و بخش مراقبت ویژه دارد. این موضوع برای زنان باردار دارای بیماری زمینه‌ای در هر مرحله از بیماری هم صدق می‌کند.